عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

دلایل بروز عفونت های تنفسی در کودکان و زمان مراجعه به متخصص عفونت های تنفسی در کودکان بسیار رایج است  اما گاهی اوقات نشانه ای از یک مشکل نهفته مثل نقص مادرزادی ریه ها یا سندروم کمبود ایمنی اولیه در اثر اختلال در فرآورد پادتن هاست.

 با این وجود ، چون هر کودک به طور متوسط شش تا ده بار در سال سرما خوردگی را تجربه می کند ، تشخیص اینکه چه موقع باید نگران بروز مشکل باشید مشکل است.

 در این مقاله، به دفعات بروز نرمال این بیماری به شکل عفونت های حاد و کم اهمیت تر در کودکان  می پردازیم.

در صورتی که اکثر ارزیابی ها در مورد عفونت های مکرر نرمال هستند، تشخیص برخی علت ها در جهت درمان کمک کننده است و عوارض بلند مدت را کاهش می دهند.

تعریف

عفونت های مکرر تنفسی می توانند توسط باکتری ها، ویروس ها و قارچ ها ایجاد شوند و احتمالا هم سیستم تنفسی فوقانی هم سیستم تنفسی تحتانی را در گیر کنند.

تشخیص بیماری شامل تب ( با دمای مقعدی بیش تر یا برابر ۳۸ درجه ی سلسیوس) به همراه دست کم یکی از علائم تنفسی مثل آبریزش بینی، گرفتگی و احتقان بینی، گلو درد، سرفه یا خس خس سینه است و این علائم باید حداقل دو یا سه روز طول بکشند.

 کودکان، مخصوصا آن هایی که در سنین پیش از دبستان هستند، به طور متوسط شش تا ده سرماخوردگی ویروسی را در سال تجربه می کنند.

برای اینکه اسم مکرر را روی یک عفونت بگذاریم باید  به فاصله ی دو هفته، بدون بروز هیچ علامتی در این بازه ی زمانی، اتفاق بیفتد.

هیچ تعریف بین المللی خاصی از عفونت های مکرر تنفسی در کودکان ارائه نشده است.

عفونتی که سیستم فوقانی دستگاه تنفس را درگیر می کند شامل موارد زیر است:

  • ورم غشای مخاط بینی ( آبریزش بینی)
  • سرماخوردگی معمولی
  • آماس گوش ( عفونت گوش میانی)
  • التهاب گلو ( گلو درد )
  • التهاب لوزه ها
  • التهاب حنجره ( خروسک )
  • سینوزیت التهابی
  • ورم سینوس ها

عفونت هایی که سیستم تنفسی تحتانی را درگیر می کنند از این قرارند:

  • برونشیولیتیس ( التهاب بافت اطراف ریه ها ) که اغلب توسط ویروس تنفسی ایجاد می شود.
  • آماس نایژه ( برونشیت )
  • خروسک
  • پنومونی ( سینه پهلو )

نمونه هایی از آنچه به عنوان ” عفونت های مکرر” در نظر گرفته می شوند این موارد هستند:

  • هشت عفونت تنفسی یا بیشتر در یک سال برای هر کودک زیر سن سه سال و شش عفونت تنفسی یا بیشتر در کودکان بیشتر از سه سال
  •  بیش از سه بار عفونت گوش میانی طی شش ماه ( یا بیش از چهار بار در دوازده ماه )
  • بیش از پنج بار عفونت غشا  بینی در یک سال
  • بیش از سه بار التهاب لوزه ها در یک سال
  • بیش از سه بار التهاب گلو در یک سال
شدت عفونت دستگاه تنفسی درکودکان

میزان بروز و شدت عفونت دستگاه تنفسی درکودکان

عفونت مکرر دستگاه تنفسی بسیار رایج است و ۱۰ تا ۱۵ درصد از بچه ها این بیماری را تجربه می کنند.

این امر در شش ماه اول زندگی بسیار غیرمعمول و نادر است  چرا که آنتی بادی های موجود در شیر مادر مانع از وقوع چنین مشکلی می شوند.

بعد از شش ماهگی، سیستم ایمنی بدن بچه ها ناکارایی هایی را احتمالا خواهند داشت تا زمانی که سیستم ایمنی شان در سن پنج یا شش سالگی تکمیل شود.

در کشورهای پیشرفته، عفونت های مکرر تنفسی ، یکی از علت های اصلی بستری شدن در بیمارستان است و در انگلستان ۸ تا ۱۸ درصد افراد را راهی بیمارستان ها می کند.

 در کشورهای  کمتر توسعه یافته، وضعیت جدی و سخت تر است به گونه ای که عفونت های مکرر تنفسی، سالانه جان دو میلیون نفر را می گیرد.

علائم عفونت مکرر دستگاه تنفسی

علائم و نشانه های عفونت سیستم تنفسی فوقانی برای بسیاری آشناست و می تواند شامل موارد زیر باشد:

  • آبریزش بینی
  • گلو درد
  • لوزه های ملتهب
  • غده های باد کرده و ملتهب که شامل بزرگ شدن غده های لنفاوی گردن می شود

علائم عفونت سیستم تنفسی تحتانی این موارد هستند:

  • سرفه
  • تنگی نفس یا شواهد فیزیکی که نشان دهد نفس کشیدن مشکل شده است
  • تنفس سریع ( تند دمی)
  • خس خس سینه
  • سیانوز ( پیدایش رنگ کبود در پوست به علت کمبود اکسیژن)
  • انقباض سینه

نشانه های عمومیعفونت مکرر دستگاه تنفسی

تشخیص منبع درد و ناراحتی در یک بچه ی کم سن و سال بسیار مشکل است. علائم عفونت های مکرر تنفسی می تواند شامل نق زدن، امتناع از خوردن غذا ، بی حالی و یا بیشتر از این ها باشد.

 درک و شناخت فرد به عنوان والد بسیار مهم است و او بهتر از هرکس دیگری می داند کودک چه موقع رفتار غیر نرمالی دارد.

اکثر متخصصان اطفال آموخته اند که به نگرانی های والدین بیش از هرچیز دیگری گوش فرادهند.

شدت و عوارض

عفونت های مکرر می توانند منجر به عوارضی شوند که هم روی کودک و هم روی خانواده اش تاثیر گذار باشند.

از نظر فیزیکی ، تجربه عفونت های مکرر در کودکی، یکی از دلایل بروز التهاب ریه از نوع COPD یا همان انسداد مزمن ریوی است که به شکل اتساع راه های ورود و خروج هوا و ایجاد خلط بسیار دیده می شود.

متاسفانه و به رغم استفاده ی گسترده از آنتی بیوتیک ها، بروز التهاب ریه در ایالات متحده امریکا در حال افزایش است.

کاهش عملکرد ریه ها یک نگرانی جدی در پی بروز عفونت سیستم تنفسی تحتانی می باشد.

بچه هایی که عفونت های مکرر تنفسی را تجربه میکنند هم نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک ها را به طور مداوم دارند و اخیرا مشخص شده که استفاده از این داروها روی میکروبیوم شکمی یا باکتری های شکمی تاثیر می گذارد و حتی باعث افزایش ریسک سرطان روده می شود.

همچنین مصرف آنتی بیوتیک ها می تواند منجر به مقاومت آنها شود.

این بچه ها به دلیل وجود عفونت با خطر بروز آسم هم روبرو هستند و در آنهایی که آسم هم دارند، عفونت باعث ایجاد حملات شدیدتر می شود.

از نظر احساسی، عفونت ها ی مکرر می توانند روی کل اعضای خانواده تاثیر گذار باشند.

غیبت در مدرسه موجب عقب افتادن کودک از درس هایش می شود و پویایی و زندگی نرمال خانواده را تحت الشعاع قرار دهد.

برای والدین هم گرفتن مرخصی های پیاپی از کار، هزینه های درمان، استرسِ داشتن کودک بیمار و کم خوابی می تواند تاثیر بسیاری روی خانواده بگذارد.

علل بروز

عفونت های تنفسی در کودکان معمولا به علت عدم توازن بین در معرض بیماری های عفونی قرارگرفتن ( تعداد باکتری می تواند کم یا زیاد باشد) و توانایی سیستم ایمنی بدن برای از بین بردن عفونت بوجود می آید.

شرایط مختلفی وجود دارند که ممکن است یک کودک را مستعد عفونت کنند و دانستن اینکه چه زمانی به دنبال علل نهفته ی آن باشیم ، بسیار چالش برانگیز است.

عوامل پرخطر

چندین عامل پرخطر وجود دارند که شامل موارد زیر می شوند:

  • سن : عملکرد سیستم ایمنی یک کودک تا سن پنج یا شش سالگی کامل نشده است.
  • جنسیت: پسر بچه ها بیشتر مستعد عفونت های مکرر تنفسی هستند.
  • در معرض خطر بودن: بچه هایی که در مهد کودک ها هستند ، بچه هایی که خواهر و برادر دارند ( مخصوصا خواهر و برادرهایی که مدرسه می روند) و کودکانی که در خانواده های پر جمعیت هستند بیشتر در معرض خطر هستند.
  • عدم استفاده از شیر مادر : عدم دریافت شیر مادر و آنتی بادی موجود در آن در بچه هایی که از شیر مادر تغذیه نمی کنند، باعث افزایش ابتلا می شود.
  • آلودگی ها: قرار گرفتن در معرض دود سیگار در منزل و بیرون و آلودگی هوا باعث افزایش ریسک می شود. این ریسک در بچه هایی که مادرانشان در دوران بارداری از سیگار استفاده می کردند بیشتر است.
  • وجود حیوانات خانگی ( بخصوص سگ و گربه )
  • فصل زمستان
  • سوء تغذیه
  • وضعیت بد اقتصادی اجتماعی
  • استرس
  • داشتن آلرژی یا اگزما در کودک یا خانواده اش
  • سابقه رفلاکس معده
  • تولد زودتر از موعد کودک یا وزن کم حین تولد
  • عدم انجام واکسیناسیون
  • استفاده از پستانک
  • استفاده از شیشه شیر در حالت خوابیده روی شکم و سینه
  • شرجی بودن محیط خانه
عوامل خطرزا برای عفونت دستگاه تنفسی درکودکان

میکروارگانیسم ها

در بدن اغلب بچه های دارای عفونت های مکرر تنفسی تعداد بسیاری باکتری و ویروس یافت می شود. بیماری معمولا با یک عفونت ویروسی و یک عفونت ثانویه باکتریایی شروع می شود.

این ترکیب عفونت ویروسی و عفونت ثانویه ی باکتریایی ست که مسئول ایجاد خطر مرتبط با ویروس آنفلوآنزاست.

  • ویروس های متداول شامل این ها می شود: ویروس های تنفسی یاخته ای (RSV) ، ویروس های سرماخوردگی معمولی ، ویروس های آنفلونزا
  • عفونت های متداول باکتریایی شامل آنهایی می شود که توسط موارد زیر ایجاد می شوند: استرپتوکوک نومونیا، میکوپلاسما نومونیا، آنفلوانزای هموفیلوس، پیوژن های استرپتوکوکی

واکسیناسیون ها برای بسیاری از این عفونت ها موثر هستند که نشان از اهمیت واکسیناسیون در کودکان دارد.

علل نهفته عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

همانطور که پیش تر گفته شد، عفونت های مکرر تنفسی در کودکان رایج است و اغلب به علت فقدان سیستم ایمنی کامل آنها که گاهی اوقات با عوامل پرخطری که در بالا ذکر شد، همراه می شوند.

 در بعضی موارد، یک مشکل پزشکی نهفته ( هم به صورت مادرزاد هم غیر از آن ) هم می تواند وجود داشته باشد. علل نهفته و پنهان به دو دسته تقسیم می شوند:

  • ناهنجاری های آناتومیک
  • ناهنجاری های کنشی
  • سرکوب سیستم ایمنی ثانویه
  • اختلال کمبود ایمنی اولیه

فاکتورهای آناتومیک

طیف گسترده ای از شرایط وجود دارند که ممکن است یک کودک را مستعد عفونت های مکرر تنفسی کنند. برخی از آن ها شامل موارد زیر می شوند:

  • ناهنجاری های مادرزادی در مسیرهای تنفسی مثل هیپوپلازی وابسته به نای یا تنگی و انسداد نای، مشکلات مربوط به نای مثل نرم شدگی غضروفهایش و مواردی دیگر
  • پلیپ و انحراف بینی
  • وجود جسم خارجی در مسیرهای تنفسی ( هم در مسیر تنفسی بینی و در مسیرهای سینوس یا در درخت نایژه ای)
  • بیماری سل
  • ناهنجاری در سر و صورت ( ناهنجاری کرانیوفاشیال)

فاکتورهای کنشی

مواردی که ممکن است موجب بروز شوند از این قرار هستند:

  • آبریزش بینی یا ریزش خلط از عقب بینی و سینوس ها
  • نقص در عملکرد شیپور استاش
  • آسم و آلرژی
  • فیبروز کیسه ای
  • رفلاکس معده
  • دیسکینزی مفاصل یا سندروم مژک های بی حرکت: وقتی که مژک های کوچک در مجراهای تنفسی به درستی کار نمی کنند .
  • نقص آلفا یک تریپسین
  • بیماری های نورولوژیکی که در بلع تداخل ایجاد می کنند ( و باعث داخل دادن جسمی خارجی مثل غذا با تنفس به داخل می شوند)

کمبود ایمنی ثانویه

شرایط ویژه پزشکی و درمان های متعددی وجود دارند که می توانند باعث کاهش توانایی سیستم ایمنی یک کودک برای جنگ با عفونت های مرتبط با سیستم تنفسی شوند.

برخی از آنها شامل این موارد هستند:

  • عفونت هایی مثل اچ آی وی ، ویروس اپستین-بار ( که باعث مونونوکلئوز می شود) ، سیتومگالوویروس(CMV)
  • داروهایی مثل کورتیکواستروئیدها ( مثل پردنیرون) و شیمی درمانی ها
  • سرطان های مرتبط با خون مثل سرطان خون و سرطان غدد لنفاوی
  • اسپلنیا ( عدم وجود طحال یا عملکرد نادرست این عضو) مثل اسفروسیت ارثی ،بیماری کم خونی داسی شکل یا بچه هایی که به علت ضربه ی جسمی طحالشان را برداشته اند
  • سوء تغذیه

اختلال نقص ایمنی اولیه

اختلال در نقص ایمنی اولیه یکی از علل غیرمعمول عفونت های مکرر تنفسی در کودکان است.

در عین حال که رایج نیست، تشخیص و درمانش شاید نه تنها تعداد عفونت ها را کاهش دهد بلکه می تواند آسیب هایی که در بلند مدت به ریه ها وارد می شوند را به حداقل برساند.

بیش از۲۵۰ نوع اختلال نقص ایمنی اولیه وجود دارد که می توانند مشکلات مربوط به تولید آنتی بادی در بدن را شامل شوند.

اختلال در سلول های T، اختلالات پادتن، اختلالات مربوط به سلول بیگانه خوار و بسیاری دیگر که همگی مربوط به عدم عملکرد درست آنتی بادی ها هستند و در زمان وقوع عفونت های مکرر تنفسی دخیل هستند.

برخی از این اختلال ها تا بزرگسالی تشخیص داده نمی شوند اما نوع شدیدتر آنها معمولا از همان دوران کودکی بروز می کند.

این نشانه ها عموما بین سن شش ماهگی تا دو سالگی خود را نمایان می کنند، دقیقا بعد از آن که آنتی بادی های حاصل از شیر مادر دیگر در بدن وجود ندارند.

چند مثال از اختلالات نقص ایمنی اولیه که مرتبط با عفونت مکرر تنفسی است شامل این ها می شوند:

  • کمبود پادتن آ : از هر ۱۷۰ نفر یک نفر به این بیماری مبتلا می شود ( و در بچه هایی که عفونت های مکرر تنفسی را تجربه کرده اند ده بار بیشتر از سایرین بروز می کند). کمبود پادتن آ مرتبط با آلرژی، بیماری سلیاک و بیماری های خود ایمنی ست . اغلب از کنار این مشکل به راحتی عبور می شود ( بسیاری از افراد کل زندگی خود را بااین بیماری زندگی می کنند بدون آنکه از آن خبر داشته باشند) اما تشخیص آن در کودکانی که دچار این عفونت ها می شوند کمک کننده است.
  • نقص ایمنی متغیر شایع ( CVID)
  • فقدان گاماگلوبین وابسته به کروموزوم x
  • نقص زیرکلاس های IgG
  • نقص آنتی بادی پلی ساکارید
  • سندروم هایپر Igm
  • سندروم دی جرج: علاوه بر نقص ایمنی، بچه های دارای این نشانگان احتمالا دارای نقص های مادرزادی مثل اختلال مادرزادی قلب هستند و در هر چهارهزار کودک یک نفر به آن مبتلا می شود.
  • سندروم ویسکوت-آلدریچ
درمان عفونت تنفسی کودکان

تشخیص عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

اگر والدین یا پزشک متخصص باور دارند که دلیلی نهفته برای عفونت های مکرر تنفسی کودک وجود دارد، پیشینه ای جامع و تست های فیزیکی کامل علاوه بر آزمایشات تکمیلی انجام می شود.

شایان ذکر است که اغلب یک دلیل واضح حاصل نمی شود. اما چه زمانی ارزیابی بیشتری احتیاج می شود؟

چه زمانی باید نگران شد؟

موقعیت های متعددی هستند که در آنها به علت آناتومیک نهفته یا مشکلات مربوط به نقص سیستم ایمنی برمی خوریم.

بعد از در نظر گرفتن تعداد دفعات عفونت ها، باید این مورد را مد نظر داشت که عفونت ها عموما بیش از آنچه همه تصور می کنند در بدن باقی می مانند.

به بیان دیگر، آنچه به نظر می رسد دو عفونت مجزا باشد، در واقع همان عفونت اولیه است که طول کشیده و باقی مانده است.

متوسط طول دوره یک سرماخوردگی معمولی پانزده روز است و حتی سرفه ها می توانند تا بیست و پنج روز ادامه داشته باشند.

برخی از این شرایط شامل این ها هستند:

  • عفونت گوش هشت بار در سال یا بیشتر
  • عفونت سینوسی یک یا دو بار در سال
  • دو دوره سینه پهلو یا بیشتر در سال
  • التهاب بافت اطراف ریه ها سه بار یا بیشتر در سال
  • سرفه تَر که حداقل چهار هفته طول بکشد ( سرفه تر احتمالا از علائم التهاب ریه ، فیبروز کیسه ای، نقص سیستم ایمنی ، وجود جسم خارجی در مجراهای تنفسی و ناهنجاری های مادرزادی ریه است.)
  • عدم وزن گیری
  • برفک ( قارچ کاندیدا در دهان و گلو ) در دهان بچه های بالای یکسال که آنتی بیوتیک دریافت نکرده اند
  • عفونتی که علیرغم مصرف آنتی بیوتیک برای دو ماه هنوز پایدار است
  • آبسه های مکرر پوستی
  • نیاز به تزریق آنتی بیوتیک ها ی وریدی  برای دفع عفونت
  • نیاز به آنتی بیوتیک های پیشگیرانه
  • چک کردن سابقه خانوادگی از احتمال وجود نقص ایمنی اولیه ( اکثر بچه هایی که دارای نقص ایمنی اولیه اند سابقه ی خانوادگی ندارند.)
  • سابقه ی اسهال متناوب و یبوست به همراه عفونت های مکرر تنفسی ( که اغلب با فیبروز کیسه ای همراه است)
  • سابقه ی عفونت با ارگانیسم های غیرمعمول

فهمیدن این که حال کودک بین عفونت ها چگونه است، برای در نظر گرفتن قدم بعدی بسیار مهم و مفید است.

به بیان دیگر، آیا کودک سالم است؟ خوب رشد می کند؟ وقتی عفونت ندارد، علائمی از بیماری بروز می دهد یا خیر؟

پیشینه

بررسی پیشینه ، اغلب مهم ترین بخش از یک معاینه ی تخصصی برای عفونت های مکرر است که شامل بررسی جزء به جزء عفونت های قبلی و شدت آنها و نوع درمان می شود.

پیشینه  خانوادگی هم مهم است.

بررسی های فیزیکی

پزشکان حین معاینه ی کودک دارای عفونت های مکرر تنفسی به چند مورد در معاینه توجه می کنند:

  • قد و وزن: این دو از مهم ترین معیار ها هستند. بررسی نمودار رشد کودک در طی زمان و مقایسه آن با جدول نرمال  رشد برای مشاهده هر گونه تغییر احتمالی، بسیار مفید است.
  • بررسی سر و گردن: این معاینه جهت ملاحظه ی لوزه ها و غدد لنفاوی و بزرگ شدن احتمالی شان و همچنین وجود پلیپ یا انحراف بینی صورت می گیرد
  • بررسی قفسه سینه: این معاینه ای کلی جهت تشخیص دفرمه بودن قفسه سینه است که اغلب با بررسی صدای تنفس، میزان سرعت دم و بازدم و استفاده از ماهیچه های فرعی حین تنفس همراه است.
  • اندام ها: چخماقی شدن ناخن که در آن انگشت های دست و پا شکل قاشقی سروته را به خود می گیرند که از نشانه های  بیماری های ریوی ست.

آزمایش خون

  • شمارش کامل خون CBC برای بررسی کمبود احتمالی گلبولهای سفید و قرمز یا پلاکت ها
  • آزمایش اچ آی وی
  • آزمایش سطح سروم ایمنوگلوبین (IgG- IgA- IgM) : آزمایش های بیشتر مثل زیرکلاس IgG ، آنالیز لمفوسیت ها ، مطالعات بررسی پادتن که اغلب توسط متخصص ایمنی شناسی انجام می شود
  • آزمایش کلرید عرق ( برای تشخیص فیبروز کیسه ای)
  • آزمایش عملکرد مژک ها

عکسبرداری

استفاده از عکس های رادیولوژی، توموگرافی مقطعی محاسبه ای، و یا MRI احتمالا مورد نیاز باشند در صورتی که به نقص مادرزادی مشکوک شوند یا بخواهند شدت عفونت را مشخص کنند.

روال کار

روال کار معمولا به این صورت است:

  • تست آلرژی
  • اندوسکوپی گوش، حلق و بینی جهت بررسی احتمالی پلیپ بینی یا بزرگ شدن لوزه ها
  • برونوسکوپی ، مخصوصا اگر احتمال داده شود جسمی خارجی در مسیر تنفسی قرار گرفته باشد.

درمان عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

درمان عفونت های مکرر تنفسی بستگی به علت اش دارد. به طور قطع در نظر گرفتن فاکتورهای پرخطر برای همه ی بچه ها مهم است مخصوصا اینکه اطمینان حاصل شود کودک در معرض دود سیگار قرار نگیرد.

واکسیناسیون جهت جلوگیری از بروز عفونت های اولبه و ثانویه هم باید به موقع انجام شود و قطعا روشی ایمن و موثر برای اغلب کودکانی ست که دارای اختلالاتی در سیستم ایمنی هستند.

واکسن های موجود شامل سرخک، آنفلوانزا، سیاه سرفه ، آنفلوانزای نوع B و استرپتوکوک نومونیا یا همان ذات الریه است.

در زمان بروز عفونت های ثانویه ، درمان با آنتی بیوتیک هم لازم است. برای کودکانی که نقص سیستم ایمنی دارند، درمان شامل ایمونوگلوبین می شود ( مثل گاما گلوبین IM یا IV )

سخن آخر

به عنوان پدر یا مادر، مشاهده ی تجربه ی عفونت های مکرر تنفسی توسط کودک، سخت و طاقت فرساست و گاهی والدین آرزو می کنند کاش آنها به جای فرزندشان بیمار می شدند.

خوشبختانه اکثر مواقع دلیل نهفته ای برای عفونت ها وجود ندارد. گفته می شود عفونت های تنفسی باید مورد بررسی قرار گرفته تا خطر آسیب دیدگی ها در دراز مدت را کاهش دهند.

همچنین دلایل نهفته ی بروز این بیماری هم می بایست دقیق ارزیابی شوند.

فرد باید به نیرو و توان خود به عنوان یک والد اطمینان داشته باشد و اگر معتقد است مشکلی وجود دارد ، آن را مطرح کند.

هیچ آزمایش خون یا عکس رادیولوژی ای نیست که با غریزه و قدرت تشخیص یک پدر و مادر برابری کند.

بیشتر بخوانید : آسپیراسیون چیست؟ علائم، تشخیص و درمان

برای دریافت مشاوره درباره درمان اختلالات بلع تحت نظر دکتر فرشاد خسروی با شماره ۰۲۱۸۸۰۷۳۱۳۶ تماس بگیرید.

آدرس و اطلاعات تماس کلینیک دکتر فرشاد خسروی

    نظرتان را بنویسید

    آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.*